* Imię i nazwisko pacjenta:
Adres e-mail:
* Numer PESEL:
* Miejscowość:
* Adres:
* Telefon:
* Imię i nazwisko lekarza:
* Zamawiane leki:
Dodatkowe uwagi:
* Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku zmiany leczenia przez lekarza POZ, lekarza specjalistę lub po leczeniu szpitalnym powinienem/nam zgłosić się na wizytę do lekarza wypisującego receptę/zlecenie. Przyjmuję do wiadomości, iż stosownie do wskazań wynikających z dokumentacji medycznej, lekarz może odmówić wystawienia recepty/zlecenia.
* Potwierdzam zapoznanie się z poniższą informacją nt. ochrony danych osobowych.
Administratorem danych osobowych jest Zakład Opieki Zdrowotnej - Miejski Ośrodek Zdrowia z siedzibą w Lubawie 14-260 przy ul. Rzepnikowskiego 20. Dane osobowe są zbierane i przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w zakresie świadczenia usług zdrowotnych. Pacjentom przysługuje prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, żądania ograniczenia ich przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pełna treść klauzuli informacyjnej znajduje się na stronie internetowej RODO
* pola obowiązkowe
